写作核心提示：

这是一篇关于撰写医疗过错鉴定申请书时应注意事项的文章，希望能对您有所帮助。
"医疗过错鉴定申请书：撰写注意事项全解析"
当患者及其家属在就医过程中认为自身权益受到侵害，怀疑存在医疗过错，并希望通过法律途径寻求救济时，医疗过错鉴定往往是关键环节。而一份严谨、规范、充分的医疗过错鉴定申请书，则是启动整个鉴定程序的“敲门砖”。撰写此申请书时，必须注意以下几个关键事项：
"一、 明确申请主体与基本信息"
1. "主体资格清晰：" 申请书必须由符合法律规定的主体提出，通常是患者本人、近亲属或其法定代理人。需要明确写出申请人的姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系方式等。如果委托代理人，还需注明代理人的基本信息及授权委托书。 2. "被申请人明确：" 清晰、准确地列出被申请医疗机构的全称、地址、法定代表人（或主要负责人）等信息。这是明确责任主体的基础。 3. "案件基本信息：" 简要说明申请鉴定的案件名称（例如：关于XXX医院治疗过程中医疗过错问题的鉴定申请），以及患者就诊的基本信息（如就诊时间、科室、主诉等），为后续内容提供背景。
"二、 充分陈述事实与理由"
1. "事实依据充分、具体：" 这是申请书的核心部分。需要详细、客观、真实地陈述患者求医的经过

　　医疗过错鉴定申请书 1

　　申请人：__

　　住址：__

　　电话：__

　　被申请人：__

　　联系人：__

　　电话：__

　　请求事项：请求____法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。

　　具体鉴定事项

　　1、CT复查不及时

　　2、神经外科会诊不及时

　　3、手术延误。

　　上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系。

　　过错与后果因果关系的.参与度有多大事实和理由

　　1、CT复查不及时患者于8月2日2点出现再出血症状并不断加重，需要神经内科及时复查CT。但事实上5点才在会诊后做CT。根据复查CT报告脑出血已经从入院的10毫升增加为60毫升。因为手术不能清除全部出血，而手术记录记载清除出来的60毫升，证明出血量在60毫升以上。根据__主任查房意见出血在100毫升。如果及时做CT，可能在出血30—40毫升的时候及时手术。根据8月1日22点10分的门诊病历记载，发病已经5小时。到次日2点，发病已经9小时。如果在3点左右完成CT检查，在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。

　　2、神经外科会诊不及时根据病程记录，从2点后病情不断加重。已经具备需要神经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。

　　3、手术延误因为上述原因，手术在发病后次日7点开始。此时，发病已经14小时，再出血已经发生5小时。出血量在60—100毫升之间。已经丧失了最佳手术时机，尽管手术挽救了生命，但确带来了严重的后遗症综上所述，被告___医院存在诊断和治疗的延误导致本有可能及时诊断治疗的脑出血因为过错而加重了病情。其过错和病人后来的大量脑出血存在因果关系。

　　此致！

___鉴定中心

　　申请人：__

　　20__年_月_日

　　医疗过错鉴定申请书 2

　　申请人：__，别名__，女，现年1岁，汉族，原住址：___，现住址：__。

　　法定代理人：___，男，_年___月23日生，汉族，农民，住___村；

　　法定代理人：___，女，汉族，___年10月29日生，住___村。

　　被申请人：___人民医院

　　法定代表人：____，系该院院长

　　申请事项：

　　1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

　　2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　20__年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

　　此致

____卫生局医疗事故鉴定中心

　　申请人：___

　　法定代理人：___

　　20__年1月30日

　　医疗过错鉴定申请书 3

　　申请人：___，男，汉族，___年6月29日生，住址____，电话：_____ 第一被申请人：___人民医院 住址：___

　　法定代表人：___ 院长

　　第二被申请人：_人民医院 住址：______

　　法定代表人：_ 职务院长

　　第三被申请人：____第二医院 住址：____ 法定代表人： 院长

　　第四被申请人：____人民医院 住址：

　　法定代表人：

　　申请事项

　　申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。

　　事实和理由

　　申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的'诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。

　　此致

___人民法院

　　申请人：_

20____年10月10日

　　医疗过错鉴定申请书 4

　　申请人：_________________姓名，性别_______，出生年月______________，民族_______，工作单位______________，职业______________，住址______________，联系电话______________。

　　被申请人：_________________单位名称(要写全称)，地址______________，联系电话______________。

　　法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务______________。

　　申请事项：

　　一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

　　二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

　　三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

此致

__________人民法院

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

　　医疗过错鉴定申请书 5

　　申请人：___

　　被申请人：___

　　法定代表人（负责人）：___

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

　　事实和理由

　　____年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因___（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

　　此致

____县（区）卫生局

申请人：___

　　___年__月__日

　　医疗过错鉴定申请书 6

　　申请人：

　　住址：__

　　联系电话：

　　委托代理人：

　　电话：

　　被申请人：__县妇幼保健院。

　　申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

　　简要过程：

　　20__年4月21凌晨，__入住__县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

　　10时30分，院方与___签订剖宫产手术知情同意书。

　　10时55分，__进行院剖宫手术产下一男婴——__。

　　因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

　　4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

　　婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导__家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。__的亲属都基本听从了院方工作人员的`劝告，同意不再转院治疗，但__的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

　　4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，__便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

　　……

　　一、20__年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；

　　二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

　　三、20__年5月10日，__市妇女儿童医疗中心诊断结果：1、脑性瘫痪；2、胼胝体发育不良？

　　四、20__年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；2、未除外胼胝体发育不良。

　　五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

　　总述：

　　1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

　　2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

　　3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；

　　4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救；

　　5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

　　6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故__县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

　　申请要求：

　　1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10万，好在近年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，治疗费用可以报销一部分；

　　2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

　　此致

__市卫生局

　　申请人：

日期：

　　医疗过错鉴定申请书 7

　　申请人：___；公司名称：___；法定代表人：____；被申请人：___

　　申请事项：

　　1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。

　　2、全部医疗费用中非医保用药的.药品名称及数量。

　　事实和理由：

　　____年__月__日___驾驶___号__牌小型越野车在____三道街将被申请人___撞伤，事故发生后，___到__省武警总队医院救治，并于同日转至___医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院__天。申请人___认为被申请人___多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

　　请予以准许。

　　此致

___中级人民法院

申请人：___

　　__年__月__日

　　医疗过错鉴定申请书 8

　　申请人：______有限公司，公司地址：________。

　　申请事项：

　　申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

　　事实和理由：

　　原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。

　　根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-20__），申请人对原鉴定存在异议，现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。

此致

敬礼

　　申请人：__

　　20__年__月__日

　　医疗过错鉴定申请书 9

　　申请人：________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者的父亲。

　　死者：________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。

　　被申请人：_______省_______市______区院。

　　法定代表人：_______，院长。

　　请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

　　事实和理由：我女儿_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的大夫回家给孩子喂奶，护士_______去商店了。

　　约半小时后，大夫和护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的`良好时机，______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。

　　该院的结论是：_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。

　　我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者______的抢救经过作出鉴定结论。

此致

_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会

申请人：__

　　20__年__月__日

　　医疗过错鉴定申请书 10

　　申请人：__，

　　联系电话：___

　　被申请人：___

　　住所地：___

　　电话：___

　　法定代理人：__，系该院院长。

　　申请事项

　　请求对被申请人存在的医疗过错进行司法鉴定，包括医疗过错对损害结果的参与度。

　　事实与理由

　　申请人诉__县医院医疗纠纷一案贵院业已受理。因被申请人在诊疗过程中存在严重过错，造成李某死亡的严重后果。为查明案件事实，维护申请人的.合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项的规定，申请人申请贵院委托鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。请予准许。

此致

__县人民法院

申请人：___

　　20__年_月_日

　　医疗过错鉴定申请书 11

　　申请人：__

　　被申请人：__

　　法定代表人：__，职务：__。

　　申请事项

　　一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

　　二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

　　三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；

　　四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；

　　五、对申请人的'护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。

　　事实与理由

　　申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！

　　此致

_人民法院

　　申请人：__

　　__年__月__日

　　医疗过错鉴定申请书 12

　　申请人：____信，男，现年__岁。住址：______号。身份证号码：______。联系电话：____

　　被申请人：____人民医院

　　申请事项：

　　一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

　　二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于_年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

　　诊疗经过：经过26天住院治疗，于_年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼！

　　申请人：____

　　__年__月__日

　　医疗过错鉴定申请书 13

　　您好，根据我国的司法执行规定，抚养费移送执行申请书的规定如下：_________________

　　申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

　　被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

　　请求事项：

　　申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

　　事实与理由：(应祥述，此略。)

　　为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院

　　申请人：_________________

　　法定代理人：_________________

　　__________年__________月__________日

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